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质量与持续改进实施方案 篇1
为持续改进护理质量、保证病人安全，护理质量管理委员会经过讨论，对部分护理质量标准进行重新修订，并制定了专科质量标准，调整各条线质控人员，完善质量管理方案。具体如下：
一、成立质量管理组织
（一）成立全院性的护理质量管理委员会
（二）各科室成立护理质量管理小组，护士长任组长
（三）职责
主任：全面负责护理质量管理，确保护理工作目标的实现。
组长：制定护理质量控制方案，并不断修订各项护理质量考核标准，对全院护理质量进行全程控制。
副组长：协助制定护理质量控制方案，并协助修订各项护理质量考核标准，不定期参加分管病区的护理质控会议，指导各护理单元完成本单元的护理质量控制。
组员：按分工定期做好所属条线的护理质量检查、评价，提出改进措施。负责本条线的合理质量控制。
二、日常护理质量控制：
采用各质控小组每月检查、考核并针对问题分析原因，提出改进方案的'方法控制，具体如下：
1.各条线组长为进行考核的牵头人，根据护理部计划对所负责的内容召集组员进行质量考核活动。考核结束后对资料进行整理，及时向护理部汇报考核情况。
2.考核办法：条线考核每月进行，组长可自行选择考核时间，并报护理部，护理部根据情况派人员参加。为保证考核的公平公正，重点考核的内容有护理部定，并与考核当天通知考核组组长。考核组成员必须按要求内容进行考核。（护理文件：在院病历5份，出院病历5份，以重危、死亡病历为主；整体护理、健康教育、护理程序每月内外科各抽2个病区中的一名护士，健康教育抽5名病人；基础护理、一级护理每月每病区考核3人；抢救药品、器械，常备药品各病区抽查5种抢救药品、5种常备药品，2种高危药品，1种毒麻药品，2样抢救器械；病区管理病区查5个房间；病区安全管理、高危科室每月必查）。
3. 各质管小组在考核过程中，对每个科室存在的问题，及时向本科室护士长或当班人员反馈。
4.各质管小组在考核结束后，对所检查的项目进行书面评价、分析存在问题的原因，提出整改措施。汇总结果于每月25号前送护理部。
5.护理部在月底护士长例会上，根据各质控小组考核存在问题进行书面总反馈，并在下月5号前发送至院简报。
6.护理服务满意度有监察科发放的调查表未准。
三、夜间护理质量控制：
1.夜间质量检查采用值班护士长每日巡查，护理部不定期检查的方式进行。
2.值班护士长每日夜间必需巡视病房一次，了解护士劳动纪律、仪容仪表等情况；检查病区环境、夜间治疗护理工作是否规范；了解危重病人情况，如有特殊情况于第二天早晨汇报护理部。
3.值班护士长在值班期间应保持手机通畅，及时发现并解决夜间突发事件，协助抢救危重病人。
4.护理部不定期指定相关人员，对各病区护理质量进行检查，检查结果与本月考核挂钩。
四、节假日护理质量控制：
1.各科室在节假日期间应合理排班，并排备班人员。
2.护士长在节假日期间应指定专人负责本科室当天的护理质量。
3.护士长在节假日内应保持通信通畅，及时处理科室内突发事件。
4.护理部在节假日内不定期检查各科室护理质量及各项规章制度执行情况。
五、各科室质量控制
1.各科室成立护理质量管理小组，全面负责本科室护理质量控制，护士长任组长。
2.各科室按照全院性护理质量控制方案，制定本科室护理质量控制及持续改进方案。
3.质量管理小组每月对本科室护理质量进行检查、评价，对存在问题提出整改措施，及时跟踪检查整改情况。
4.护士长应组织每月召开护理工作质量分析会，将考核结果向本单元全体护士反馈，并对存在的问题进行分析，提出整改措施，措施要有效并易于执行，并及时对整改后的情况进行检查。
5.护士长将质量分析会的具体时间告知科护士长，科护士长选择性参加，每科每年至少参加一次。
6.各科护士长将每月考核结果记录后保存，并发一份到护理部。
六、持续改进方法
1.护理部条线质控小组对每月存在问题进行整理，有考核情况的总评价，合格率，存在问题，原因分析，整改措施。有上月的问题改进说明。根据存在问题的一种程度提出下月考核重点。
2.对本月存在的问题有原因分析，整改措施，并在下个月质量控制中重点体现。对上月存在问题改进情况有说明。护士长对违反规章制度、操作规范的人员进行连续跟踪，至少5次，督促改正。
3.护理部、科护士长对护理工作中薄弱环节，不定期检查。
4.护理部每月组织召开院质控小组会议，对存在问题、考核标准、考核方法及整改情况等进行反馈，于年底组织召开质量持续改进会议，听取各方面的意见，修改质量控制方案、质量标准等，促使护理质量不断提升。
全院护理质量控制及各单元护理质量控制均采用同一标准。
质量与持续改进实施方案 篇2
为了体现以“病人为中心”的优质护理服务理念，全面提高护理质量与护理服务水平，为病人提供安全、高效、优质的护理服务，达到护理质量持续改进的目的`，特制定本方案。
一、成立护理质量管理委员会和护理质量管理小组。
成立由分管院长、护理部主任、护士长为主组成的护理质量管理委员会，护理质量实行护理部主任、护士长二级管理，各级护理质量管理组织通过定期、不定期的护理质量监控检查，保证护理质量。
护理部护理质量控制小组由护理部和各科护士长组成护理质量管理系统，分为4个小组，小组成员及管理分工详见附表（附件1），护理部主任随机跟踪各护理质量管理小组参加质量管理小组质量考核工作，并对护理质控工作予以管理指导。
二、护理部护理质量工作目标
1、基础护理合格率≥98%（合格标准85分） 。
2、特、一级护理合格率≥95%（合格标准为85分） 。
3、急救物品完好率达100%。
4、护理文件书写合格率≥97%（合格标准为90分）
5、护理“三基”理论考核合格率93%（合格标准为75分）
6、 护理技术操作考核合格率≥96%
7、消毒隔离质量合格率≥98%
8、病区管理合格率≥98%
9、一人一针一管一用灭菌合格率达100%
10、住院后患者压疮发生率0（难免压疮除外）
11、护理事故发生率0
三、护理质量管理小组质量考核方法。
1、常规质控：各质量管理小组，每月不定期质控1-2次。
2、单项质控：护理部可根据护理工作情况随机组织人员进行单项质控。
3、护理文书质控：护理文书过程质控由护理文书管理组每月质控一次，科护士长对出院患者护理文书进行终末质控。
4、护理不良事件质控：各科室据实上报护理不良事件，护理部根据上报情况纳入质控管理。
5、科室质控：科室护理质控小组每周至少进行质量检查一次，优质护理服务示范病房护士长每天都要对病房管理和分级护理质量进行巡视检查。
四、护理质量持续改进具体措施
1、审定护理工作程序和标准。
2、修订护理质量考核办法和考核标准。
3、定期和不定期对护理单元的护理质量考核情况进行抽查与评价，责任人和责任科室负责人针对存在问题分析原因制定整改措施，护理部一周内对存在问题进行检查验收。
4、每月至少一次召开护理质量分析会议，对共性和有争议的问题进行讨论，听取意见分析原因，制定整改措施，布置质控重点。
20xx年1月
护理部
质量与持续改进实施方案 篇3
医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。
一、实施依据：
1、卫生部《医院管理评价指南》
2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》
3、上级医政管理部门管理文件要求
二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。
1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。
2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。
牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。
四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。
职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的`练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。
建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
六、加强重点部门及重点岗位的管理。
各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。
七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。
建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。
九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。
十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。
质量与持续改进实施方案 篇4
为进一步加强医疗安全管理和风险防范工作要求，进一步强化医疗质量管理，强化依法执业意识，落实主体责任，加强行业监管，防范医疗安全风险，保障医疗质量和医疗安全。按照北京市统一部署，开展朝阳区医疗质量安全专项整顿活动(以下简称“专项整顿活动”)，制定本方案。
一、组织管理
(一)朝阳区卫生和计划生育委员会成立朝阳区“专项整顿活动”工作小组。
工作小组下设办公室，设在医政医管科。
(二)职责分工
1、医政医管科、医管中心负责制定“专项整顿活动”方案，组织协调各相关部门整体推进“专项整顿活动”进程。负责督导辖区内医疗机构开展“专项整顿活动”，重点加强对血液透析室、院感、药事管理、手术室、消毒供应室、重症监护病房、急诊科、内镜室、实验室、口腔科等部门专业的医疗质量安全排查。负责协调各相关部门督促医疗机构，梳理本机构内问题、建立整改台账。对整治活动中发现的重点问题进行行业内通报;负责指导区属各医疗质量控制与改进中心开展相关专业的专项检查等相关质量管理工作，建立医疗机构质量监管的长效机制。
2、中医科负责督导辖区中医类医疗机构开展“专项整顿活动”。检查并梳理中医类医疗机构存在问题，按要求完成中医类医疗机构“专项整顿活动”信息汇总及工作报告。
3、基层卫生科、社管中心负责督导辖区社区类医疗机构开展“专项整顿活动”。检查并梳理社区类医疗机构存在问题，按要求完成社区类医疗机构“专项整顿活动”信息汇总及工作报告。
4、老年妇幼康复科、妇幼保健中心负责督导辖区内妇产类医疗机构开展“专项整顿活动”。检查并梳理妇产类医疗机构存在问题，重点对新生儿科、新生儿重症监护病房、产科(含产房)等部门的医疗质量安全排查。按要求完成妇产类医疗机构“专项整顿活动”信息汇总及工作报告。
5、法监科、卫生监督所负责对辖区医疗机构开展相关法律法规培训，加强医疗机构依法执业情况检查，对“专项整顿活动”中发现的重点问题依法依规进行处理。
二、整治范围
整顿活动的范围：除部队医院以外的各级各类医疗机构，重点是二、三级医院和开展血液透析等项目的医疗机构。
三、工作步骤
(一)部署动员阶段(20xx年2月20日至2月28日)
制定实施方案，召开动辖区医疗机构动员会，各医疗机构对活动方案进行传达学习，积极营造活动氛围。各相关部门制定相应详细工作计划、工作措施。
(二)自查提高阶段(20xx年3月1日至3月10日)
各医疗机构要开展院科两级自查工作，于20xx年3月5日前完成机构医疗质量安全自查工作，于3月10日前向区卫生计生委上报自查总结报告，明确自查发现的问题和改进措施。同时要强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重点感染性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者，以及不同个体之间涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者，要加大对相关感染性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。
(三)督导检查阶段(20xx年3月6日至3月15日)
各相关部门按责任分工，指导辖区内医疗机构对医疗安全风险进行全面梳理排查。对于医疗机构重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理工作，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室、药事管理等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范专项督查力度。
(四)总结上报阶段(20xx年3月16日至3月20日)
各相关部门于20xx年3月16日前完成责任范围内区域专项整顿活动，结合医疗机构自查整改落实情况，汇总分析存在问题及处理措施，形成活动总结。于3月xx日前报“专项整顿活动”工作小组办公室。对医疗机构检查中发现的问题实行“统一报备，销号管理”。
四、工作要求
(一)充分提高认识，落实主体责任。
医疗机构要充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，切实增强责任意识、安全意识、风险意识和紧迫感。医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构法定代表人(主要负责人)作为医疗安全管理工作的第一责任人，要强化主体责任，建立健全本机构医疗安全管理相关组织机构，加强组织领导，制订并严格落实各级人员岗位职责，牢固树立底线思维和“红线”意识，消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，理顺工作机制，周密安排、精心部署，认真做好医疗安全管理各项工作。
(二)加强教育培训，营造安全文化。
医疗机构要加大宣传培训力度，着力增强所有职工的医疗安全意识和风险防范意识，重点关注新入职、实习、进修、返聘、规范化培训等人员的岗前培训、岗间监管、岗后考核，抓好薄弱环节、重点环节管理;强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平;形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好安全文化氛围。
(三)完善制度建设，加强风险管理。
各级各类医疗机构应当建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系，完善医疗质量安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程;细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，建立本机构医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度，建立医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制。在活动期间，认真梳理各项制度的可行性、实时性和合规性，要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施，及时消除安全隐患。同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。
(四)强抓制度落实，严格责任追究。
医疗机构要认真执行各种规范、指南、操作规程、制度等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。医疗机构要建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位;要建立健全医疗质量安全责任制和责任追究制，对违法违规、违反制度规范等造成质量安全事件的，要坚决追究相关岗位人的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，要依法依规予以追究。
五、其它
(一)辖区内各二、三级医院将自查报告文字版和附件1、附件2(设置血液透析中心(室)的)按要求填写并加盖单位红章后，于20xx年3月10日前送至朝阳区卫生计生委行政服务大厅3号窗口(朝阳区甜水园东里甲1号)，电子版发至xxxx@163.com，注明单位联系人及联系方式。
(二)辖区一级医院、社区卫生服务中心等其他类别医疗机构将自查报告和附件1、附件2(设置血液透析中心(室)的)按要求填写后，将电子版发至xxx，注明单位联系人及联系方式。
(三)各相关部门于20xx年3月16日前将各自职责范围内的检查情况总结报至委医政医管科108室。
质量与持续改进实施方案 篇5
为持续改进护理质量、保证病人安全，护理质量管理委员会经过讨论，对部分护理质量标准进行重新修订，并制定了专科质量标准，调整各条线质控人员，完善质量管理方案。具体如下：
一、成立质量管理组织
（一）成立全院性的护理质量管理委员会
（二）各科室成立护理质量管理小组，护士长任组长
（三）职责
主任：全面负责护理质量管理，确保护理工作目标的实现。
组长：制定护理质量控制方案，并不断修订各项护理质量考核标准，对全院护理质量进行全程控制。
副组长：协助制定护理质量控制方案，并协助修订各项护理质量考核标准，不定期参加分管病区的护理质控会议，指导各护理单元完成本单元的护理质量控制。
组员：按分工定期做好所属条线的护理质量检查、评价，提出改进措施。负责本条线的合理质量控制。
二、日常护理质量控制：采用各质控小组每月检查、考核并针对问题分析原因，提出改进方案的方法控制，具体如下：
1.各条线组长为进行考核的牵头人，根据护理部计划对所负责的内容召集组员进行质量考核活动。考核结束后对资料进行整理，及时向护理部汇报考核情况。
2.考核办法：条线考核每月进行，组长可自行选择考核时间，并报护理部，护理部根据情况派人员参加。为保证考核的公平公正，重点考核的内容有护理部定，并与考核当天通知考核组组长。考核组成员必须按要求内容进行考核。标准为20xx年新修订的内容。（护理文件：在院病历5份，出院病历5份，以重危、死亡病历为主；整体护理、健康教育、护理程序每月内外科各抽2个病区中的一名护士，健康教育抽5名病人；基础护理、一级护理每月每病区考核3人；抢救药品、器械，常备药品各病区抽查5种抢救药品、5种常备药品，2种高危药品，1种毒麻药品，2样抢救器械；病区管理病区查5个房间；病区安全管理、高危科室每月必查）。
3. 各质管小组在考核过程中，对每个科室存在的问题，及时向本科室护士长或当班人员反馈。
4.各质管小组在考核结束后，对所检查的项目进行书面评价、分析存在问题的原因，提出整改措施。汇总结果于每月25号前送护理部。
5.护理部在月底护士长例会上，根据各质控小组考核存在问题进行书面总反馈，并在下月5号前发送至院简报。
6.护理服务满意度有监察科发放的调查表未准。
三、夜间护理质量控制：
1.夜间质量检查采用值班护士长每日巡查，护理部不定期检查的'方式进行。
2.值班护士长每日夜间必需巡视病房一次，了解护士劳动纪律、仪容仪表等情况；检查病区环境、夜间治疗护理工作是否规范；了解危重病人情况，如有特殊情况于第二天早晨汇报护理部。
3.值班护士长在值班期间应保持手机通畅，及时发现并解决夜间突发事件，协助抢救危重病人。
4.护理部不定期指定相关人员，对各病区护理质量进行检查，检查结果与本月考核挂钩。
四、节假日护理质量控制：
1.各科室在节假日期间应合理排班，并排备班人员。
2.护士长在节假日期间应指定专人负责本科室当天的护理质量。
3.护士长在节假日内应保持通信通畅，及时处理科室内突发事件。
4.护理部在节假日内不定期检查各科室护理质量及各项规章制度执行情况。
五、各科室质量控制
1.各科室成立护理质量管理小组，全面负责本科室护理质量控制，护士长任组长。
2.各科室按照全院性护理质量控制方案，制定本科室护理质量控制及持续改进方案。
3.质量管理小组每月对本科室护理质量进行检查、评价，对存在问题提出整改措施，及时跟踪检查整改情况。
4.护士长应组织每月召开护理工作质量分析会，将考核结果向本单元全体护士反馈，并对存在的问题进行分析，提出整改措施，措施要有效并易于执行，并及时对整改后的情况进行检查。
5.护士长将质量分析会的具体时间告知科护士长，科护士长选择性参加，每科每年至少参加一次。
6.各科护士长将每月考核结果记录后保存，并发一份到护理部。
六、持续改进方法
1.护理部条线质控小组对每月存在问题进行整理，填写《**月**条线质量考核汇总单》，有考核情况的总评价，合格率，存在问题，原因分析，整改措施。有上月的问题改进说明。根据存在问题的一种程度提出下月考核重点。
2.科室各质控小组填写《**科**月质控会议记录集质量持续改进单》对本月存在的问题有原因分析，整改措施，并在下个月质量控制中重点体现。对上月存在问题改进情况有说明。护士长对违反规章制度、操作规范的人员进行连续跟踪，至少5次，督促改正。
3.护理部、科护士长对护理工作中薄弱环节，不定期检查。
4.护理部每月组织召开院质控小组会议，对存在问题、考核标准、考核方法及整改情况等进行反馈，于年底组织召开质量持续改进会议，听取各方面的意见，修改质量控制方案、质量标准等，促使护理质量不断提升。
全院护理质量控制及各单元护理质量控制均采用同一标准。
质量与持续改进实施方案 篇6
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织
医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的`医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
⑴病历书写制度及规范
⑵危急重症抢救制度及首诊责任制
⑶三级医师负责制及查房制度
⑷术前讨论及手术审批制度
⑸医嘱制度
⑹会诊制度
⑺值班制度
⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
⑼医疗缺陷登记及过失(纠纷)报告制度
⑽传染病登记及报告制度
⑾业务学习制度
⑿查对制度等
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照(医师法)规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
(1)各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
(2)职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
(3)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
(4)院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改
进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
(2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
(3)医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、建立医疗质量管理奖励基金。
制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
质量与持续改进实施方案 篇7
医疗质量是医院生存和发展的根本，是医院整体实力的体现，为进一步提高我院医疗质量，保障患者安全，强化医务人员的质量意识和安全意识，促进临床合理用药、规范诊疗，使医疗质量安全管理工作有章可循，持续改进，保障“三好一满意”、“医疗质量万里行”“创建优质医院”“抗菌药物专项整治”等活动进一步深入开展，医院等级评审工作顺利进行，经院长办公会研究决定，开展以“合理用药，规范诊疗，提高质量，保障安全”为主题的医疗质量安全月活动。
一、指导思想及活动目标
认真贯彻落实十八大精神，坚持“以病人为中心，以质量为核心，以安全为重心，以患者满意为目标”的方针，通过开展以“合理用药，规范诊疗，提高质量，保障安全”为主题 的医疗质量安全月活动，进一步提高我院医务人员对医疗质量和医疗安全重要性、必要性、紧迫性的认识，达到增强质量意识、安全意识、规范意识、责任意识、服务意识，提高合理用药，规范诊疗行为，增强医疗质量管理和控制，建立长效工作机制，保障医疗质量持续提高。
二、组织领导
为确保活动的顺利进行，成立“医疗质量安全月”活动领导小组。
组 长：
副组长：
成 员：
活动办公室设质控科
主 任： 联系电话：
职 责：负责医疗质量月活动安排，各项活动工作的协调，活动进展汇总、汇报，活动总结。
三、活动时间
20xx年3月18日-20xx年4月18日
四、重点活动安排
（一）开展全员医疗质量教育，提高医疗质量管理意识。
规范保安全，质量谋发展，服务促和谐。医疗质量是医院生存的基础，医疗质量是医院发展的根本，全院职工要清醒的认识到医疗质量工作的重要性，统一思想，严抓质量，形成医院领导高度重视，全院职工人人参加学习，人人重视质量的良好氛围与文化，自觉遵守规范，持之以恒，持续改进。
召开院长办公会、专题会安排部署医疗质量安全活动月的具体要求，保证活动开展的扎扎实实。
（二）加强全院质控体系运作，保障质控人员待遇。
按照医院20xx年医疗质量安全实施方案及院质控工作方案，进一步加强全院质控体系有效运作，各级人员明确岗位职责，克服一切困难，切实履行其应尽的责任，各科室必须将质控人员待遇制度化，质控工作考核量化，保障质控人员待遇，提高质控工作质量，充分调动起工作积极主动性。
活动月期间质控科组织对全院各科质控人员进行培训，培训内容包括：质控人员工作职责，病历、处方等各项质控标准、科室质量控制运行程序、质控工作记录。
责任部门：质控科
（三）细化安全管理，保障患者安全目标。
对照《二级综合医院评审细则》患者安全管理要求，对我院确立查对识别患者身份、特殊情况下医务人员之间有效沟通、手术安全核查、执行手卫生规范、加强特殊药物的管理、临床“危急值”报告、防跌倒坠床等意外事件、防范与减少患者压疮发生、医疗安全(不良)事件报告处理、患者参与医疗安全十项患者安全管理目标的管理进行细化，优化流程，保障管理措施落到实处，保障患者安全管理目标实现。
责任部门：医教科、护理部、感控科、药剂科
（四）开展质量管理培训，提高管理水平。
开展质量管理培训，使医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，了解掌握“品管圈”这一先进的质量管理改进的方法，及检查表、散布图、层别法、直方图、要因图、帕拉图、控制图七种质量管理技术工具，开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价，为医院全面开展品管圈管理工作及等级评审做好前期准备工作。
责任部门：护理部
（五）开展合理用药系列培训，提高临床合理用药。
以《国家基本药物目录》、《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》为基础，开展合理用药系列培训，规范处方行为与处方点评，提高药学人员在处方审核及点评等临床药学服务工作中的作用。
在医院培训，科室组织学习及自学基础上，组织开展临床、药剂部门参加的合理用药知识竞赛，具体安排如下：
1、竞赛时间：20xx年4月14日-4月18日
2、参加人员：设 6支参赛队，每队3名参赛队员。
3、竞赛内容：《国家基本药物目录》、《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉的药品临床应用指导原则》、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》、《精神的药品临床应用指导原则》、《心血管药物临床应用指导原则》（征求意见稿）及《处方管理办法》、《药品管理法》等管理法律法规。
4、竞赛形式：设必答、抢答和风险选答三种形式现场竞技。
责任部门：药剂科、医教科
（六）开展三基理论技能培训与岗位技能大练兵。
为进一步提高全院医护人员的应急反应能力和急救操作技能，强化医务人员的“三基”训练，开展全院医护人员徒手心肺复苏技能培训考核与岗位技能大练兵。
1、时间安排：20xx年3月24日-4月14日
2、参加人员：全院45岁以下医护人员。
3、考核内容：新版单人徒手成人心肺复苏。
4、考核形式：集中培训，分科室集中训练，集中考核。
责任部门：医教科、护理部
（七）规范诊疗操作，提高医疗质量。
各科室组织学习各专业《诊疗指南》、《技术操作规范》、新版教材及卫生部发布的诊疗规范标准，科室开展临床路径标准，对照标准规范落实，提高临床路径与各项操作规范执行，不断提升医疗质量。
责任科室：各临床、医技科室
（八）遵守核心制度，加强医患沟通。
各科室加强核心制度落实，严格执行危重、疑难、死亡病历讨论、术前讨论、危重抢救、知情同意制度，保障各种医疗文件书写的及时性、准确性、真实性、完整性、规范性和实效性。
全院医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强服务意识，转变服务作风，加强医患沟通，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构建和谐的医患关系，有效防范医患纠纷。加强对入院3日未确诊、急危重症、病情变化、手术前后、特殊检查治疗、二次手术，治疗效果欠佳、使用高值耗材，自费药品及有纠纷倾向患者及家属的沟通，充分尊重病人的知情权和选择权，做好沟通记录，严禁走过场，流于形式，避免没有按照要求进行医患沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷。
科室每周安排有针对性的医疗质量自查自纠，质控科、医务科、护理部、院感办等职能科室每周进行督导检查，检查考核结果及时反馈科室并提出整改意见。
（九）总结表彰
20xx年4月下旬进行医疗质量安全活动月总结表彰，对具体活动获奖者进行现场表彰奖励，对各部门开展工作进行总结表彰。各科室部门工作开展情况纳入年终考核。
五、工作要求
（一）各科室加强对医疗质量工作重要性的认识，认真学习文件内容，积极组织开展医疗质量安全月活动。
（二）各部门、科室认真研究细化各项活动具体实施方案，使各项活动落到实处，取得成效，在职工队伍中引起反响，使每一位就医患者真真正正的体会到医院医疗质量的提高，服务态度的转变。
（三）各科室要认真组织理论技能、规范指南、规章制度的学习，科室、个人做好学习记录，科主任、各职能部门要进行检查、考核。
（四）各科室、部门要及时将工作进展情况及工作总结向活动办公室汇报，活动办公室汇总后向院领导汇报。
质量与持续改进实施方案 篇8
一、指导思想
（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗与安全质量管理委员会
医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：
1、医疗质量与安全管理委员会职责
（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。
（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的.年度工作计划。
（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。
（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。
（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。
（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。
（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。
（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。
2、医务处质量控制办公室职责
（1）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。
（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（二）科室医疗质量与安全控制小组职责
科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：
1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。
三、医疗质量与安全管理内容
（一）基础医疗质量与安全管理
基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。
1、制度建设：建立健全
（1）工作制度、岗位职责；
（2）诊疗规范、操作技术常规；
（3）医疗流程；
（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照三级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：医务处、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
（二）环节质量与安全管理：
医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
（1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
（2）抓好查对工作。
（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。
（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。
（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。
（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。
（10）持证上岗，严格执业准入。
（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。
（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
（三）终末医疗质量与安全管理：
1、单病种与临床路径管理：
（1）128种单病种、56个临床路径质量控制。
（2）规范诊疗方案。
（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。
2、质量指标管理:作为重点考核内容。
四、医疗质量控制目标
（一）临床医疗
1、病床使用率≥90
2、病床周转次数≥25次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日确诊率≥90%
5、择期手术患者术前平均住院日≤3天
6、入出院诊断符合率≥95
7、手术前后诊断符合率≥95
8、临床主要诊断、病理诊断符合率≥90
质量与持续改进实施方案 篇9
护理工作质量、专业技术水平直接关系到人民群众的健康和生命安全，关系到人民群众对医疗卫生服务的满意程度，加强医院临床护理工作，为人民群众提供优质的护理服务，是深化医药卫生体制改革的必然要求，也是构建和谐医患关系的重要举措。根据《重庆市“优质护理服务示范工程”活动方案》要求，结合我县实际，特制定本实施方案。
一、指导思想
认真贯彻落实重庆市医政工作暨医疗监管工作会议精神，努力推进“以病人为中心”的护理理念，切实加强临床护理工作，落实基础护理，为患者提供安全、优质、满意的护理服务。
二、活动目标
通过开展以“夯实基础护理，提供满意服务”为主题的“优质护理服务示范工程”活动，到20xx年底，创建“优质护理服务示范医院”2所、争创3-5个“优质护理服务示范病房”和5-10名“优质护理服务先进个人”。通过“示范工程”活动，提高护理人员主动服务意识，全面加强临床护理工作，强化基础护理，提高服务质量，和谐护患关系，把患者的安全放在首位，促进手术安全、用药安全、就医安全，为患者提供主动、全面、耐心、细致的护理服务，用实际行动做到从被动服务到主动服务，从主动服务到感动服务，推出特色服务，推动护理工作再上新台阶，努力打造优质的护理品牌，使患者惠及、社会认可、政府满意。
三、活动主题
“夯实基础护理，提供满意服务”。
四、活动范围
全县各级各类医疗机构，重点是中心卫生院以上医院。
五、活动主要内容
（一）成立“优质护理服务示范工程”活动领导小组，紧紧围绕活动主题和核心，全面推动活动开展。
（二）加强宣传动员，进一步贯彻落实《护士条例》，认真组织学习、贯彻执行《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，落实护理工作，夯实基础护理。
（三）建立健全相关制度，实施临床护理质量特别是基础护理质量考核标准，建立护士绩效考核制度，完善护理质量评价体系，加强护理相关规章制度的执行力度，加强监督检查，确保基础护理工作落到实处。
（四）提高护理队伍整体素质，全体护士要树立“四个意识”即大局意识、责任意识、服务意识、安全意识，增强“四个能力”即学习能力、创新能力、协调能力、执行能力，提高运行效率和管理水平，使医院的护理质量更上一个台阶。
（五）积极探索符合实际的护理服务模式，以提供安全、有效、满意、方便的护理服务为目标，结合实际，深入开展“护理服务三到位、十个一”，“三到位”：即优质服务到位、护理措施到位、健康教育到位。“十个一”：即患者入院时一声问候、一个微笑、一壶开水、一个水杯、一张护患联系卡。入院后责任护士与病人交谈一次，每次10分钟，静脉穿刺一次成功。出院时一张健康教育处方，每人每月为病人做一件好事。将“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入对患者的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，为患者提供人性化的护理服务。
（六）加强与患者的沟通交流，满足患者知情需求（环境、治疗、用药、康复、心理干预、手术、检查等），广泛征求患者或患者家属意见，对发现的护理问题及时提出整改意见，促进临床护理服务质量提高，不断总结经验，促进临床护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会。
（七）增加临床一线护士数量，最大限度地保障临床护理岗位的人员配置。临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，示范病区的床护比不低于1:0.45。
（八）临床护士护理患者实行责任包干，结合实际，探索实施护士的分层次使用，在实际工作量的基础上，实行弹性排班，为患者提供连续、全程、无缝隙的护理服务。
（九）发掘优秀护理人才，加强对临床护理服务，特别是基础护理质量的考核工作，将护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，作为晋升、评优的主要条件。
（十）推行表格式护理文件，取消不必要的护理文件书写（含护士长文件书写），临床护士每天书写护理文件时间原则上不超过半小时。护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。
（十一）加强领导，根据实际情况建立护理支持中心，明确和落实医院各有关部门的职责分工，特别要加强药品、物资、维修、送检、安全等工作的保障支持力度，辅助科室做到下收下送，减少或杜绝护士外出领取物质、药品等非护理工作，真正做到把护士还给患者，提升服务质量，确保护理服务内涵落实到位。使广大患者受益。
（十二）在示范病区公示护理服务项目，自觉接受社会监督。
（十三）结合“医疗质量万里行”活动，继续推进与落实“患者安全目标”管理。
六、实施步骤
（一）筹备启动阶段（20xx年3月）
全县各级医疗机构根据本方案，制订本院具体实施方案，于20xx年3月30日前报县卫生局医政科教科。要做好宣传动员工作，组织全员学习，共同参与，进一步提高对实施“优质护理服务示范工程”活动、加强基础护理工作的目的和意义的认识，要认识到做好基础护理是全面了解患者、观察病情的重要手段，是落实整体护理的切入点，是促进医患和谐的重要途径，是提高专业水平、保障医疗安全的重要环节。
（二）组织实施阶段（20xx年4月-11月）
1.根据市卫生局有关文件要求，推荐xx县人民医院、xx县中医医院、梁山中心卫生院为xx县“优质护理服务示范工程”活动试点医院。并组织专家制订xx县“优质护理服务示范工程”活动示范医院、示范病房、及先进个人评选标准。其他医疗机构按照有关文件要求，积极推动“优质护理服务示范工程”活动。
2.认真贯彻落实《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》的标准要求，严格执行各项护理规章制度和疾病护理常规，力争做到标准化、规范化、制度化，促使护理质量上一新的台阶。
（三）总结交流阶段（20xx年12月）。
召开全县护理工作大会，对各医院实施“优质护理服务示范工程”阶段性总结，召开现场经验交流会，相互交流经验，宣传和推广好的经验和做法，对患者评价好，能发挥示范作用的医院、病房和个人进行表彰。
七、工作要求：
（一）提高认识，加强领导
各级各类医院要从维护人民群众健康利益的高度充分认识加强临床护理工作的重要性和紧迫性，要切实加强领导，明确职责，加大宣传力度。
（二）结合实际，真抓实干
各级各类医院要结合自身实际，创造性地开展工作，真抓实干，确保“优质护理服务示范工程”活动取得实效，让广大人民群众真切地感受到医药卫生体制改革带来的实惠。
质量与持续改进实施方案 篇10
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理x小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗质量管理小组
医院医疗质量管理小组由院领导和院委会成员组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：
1、医疗质量管理小组职责
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理小组汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
（二）科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：
a. 建议专科就诊；
b.请上级医师诊视；
c. 收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：
a. 收住院；
b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。